Cambios en obras sociales y prepagas: anuncios, marcha atrás e incertidumbre para un sector en crisis

Los cambios anunciados por el gobierno nacional para obras sociales y prepagas generaron mayor incertidumbre entre afiliados que ya vienen afrontando reiterados aumentos desde principio de año. Si bien luego se intentó bajarle el tono a un anuncio que, en principio frenaba reintegros y tratamientos médicos a miles de familias, las idas y vueltas exponen las dificultades financieras que atraviesa el sector de la salud. 

La resolución 3934/2024, publicada por el Boletín Oficial el lunes establecía diferencias entre quienes cuentan con planes abiertos y cerrados. Para este último caso (planes menos costosos), estipularon que las prepagas y obras sociales dejarían de reconocer reintegros o tratamientos si estaban prescriptos por médicos que se encuentran fuera de sus cartillas médicas.

Esta decisión generó fuerte malestar entre quienes contratan el servicio, ya que suele ocurrir que el paciente se atiende con su médico de cabecera o especialista independientemente de que figure o no en su cartilla médica. Incluso en esos casos, la prepaga reconocía, sin importar si el plan fuera abierto o cerrado, cualquier medicamento o tratamiento. 

En diálogo con El Ciudadano, el presidente del Colegio de Médicos de la 2da circunscripción, Alberto Tunineti, consideró que esta decisión deja expuesta una situación que ya venía ocurriendo, a raíz de las serias difiicultades que atraviesa el sistema de salud. “Se dieron en este último tiempo situaciones de amparos por medicamentos recetados que están fuera de convenio, por ejemplo. Cada vez hay más problemas con medicamentos y prótesis de alto costo, que terminan desfinanciando el sistema”. 

Con el correr de los días, desde el gobierno nacional tomaron nota del malestar que generó la resolución y decidieron corregir la resolución. En ese sentido, indicaron que habrá una ampliación de la normativa, en la que se va a aclarar que las restricciones para pacientes de planes cerrados que se atiendan con médicos externos a sus cartillas, serán solo en los casos de enfermedades definidas como de alto precio o catastróficas, entre las cuales se encuentran las oncológicas graves, enfermedades poco frecuentes, trasplantes, atrofia muscular espinal, ELA, enfermedad fibroquística, entre otras.

Más allá de las declaraciones en medios periodísticos, no hubo especificaciones respecto a los criterios para evaluar medicamentos o tratamientos que no estarán contemplados para los planes cerrados. Hasta el momento, con la resolución publicada, las prestadoras de salud tienen motivos para pedir a los afiliados de planes cerrados un diferencial en medicamentos o tratamientos recetados por profesionales ajenos a la empresa. 

Los motivos del gobierno

En los argumentos de la decisión, se explicó que el hábito que estaba permitido «refleja un riesgo de desfinanciamiento para los Agentes del Seguro de Salud, dado que la cobertura de prácticas o medicamentos no previstos adecuadamente en sus planes de salud puede comprometer la sostenibilidad financiera del sistema».

Las obras sociales y prepagas venían reclamando por la inestabilidad del sistema, sosteniendo que si bien la cobertura por cualquier profesional no es obligatoria para los planes cerrados, por propia voluntad o por acción judicial la terminaban concediendo.

En el texto oficial, se remarcó la diferenciación entre los tipos de cobertura, indicando que «en los planes abiertos los beneficiarios pueden optar por recibir la cobertura médico-asistencial a través de los prestadores de cartilla o de prestadores externos; mientras que, en los planes cerrados los beneficiarios deben atenderse exclusivamente con los prestadores incluidos en la cartilla, quienes resultan ser los habilitados para prescribir una práctica médica o un medicamento».

Asimismo, se detalló que «cada tipo de plan, tanto abierto como cerrado, cuenta con su propia cartilla de prestadores, la cual define los profesionales y centros médicos disponibles para los beneficiarios, así como las condiciones específicas de cobertura que ofrece cada agente de salud».

En este marco, la medida dispone la obligación para los médicos prescriptores de acreditar que pertenecen a la red prestacional del Agente del Seguro de Salud y resuelve que además deberán presentar una declaración jurada que asegure la inexistencia de conflictos de intereses con los proveedores de las tecnologías o medicamentos indicados.